気学カウンセリング申込 2019年1月4日 こちらは気学カウンセリングコースのお申込み用フォームです。 九星気学を使って鑑定を行います。 ◆お申込み確認後、24時間以内に振込先をメールにてお伝えします。 ◇お支払いは銀行振り込みのみとなります。 ◆お振込手数料は、ご相談者様のご負担となります。 ◇入金確認後、各コースの期日までに鑑定結果をお送りします。 以下の項目にご記入頂き、 内容を確認の後、送信ボタンを押してください。 （*すべて必須項目です） ※返信はGmailより行います。 キャリアメールをお使いの場合はGmailの受信許可設定を お願いいたします。 お名前* ふりがな* メールアドレス* (確認用）メールアドレス * *鑑定メニューを選択して下さい ダイナミックLIFEコース ￥30,000- ハッピーLIFEコース ￥20,000- エンジョイLIFEコース ￥10,000- 性別* 女性男性 生年月日 西暦 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 ---010203040506070809101112月 ---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 生まれた時間* 午前午後 *ご相談内容（解決したいこと、達成したいことなど） 幸せになる覚悟が決まったら、 チェックボタンを押してください。